Pensioensparen
Offerte en onderschrijvingsformulier
Verzekeringnemer
Aangeslotene / verzekerde
Geldig tot 24.03.2009, onder voorbehoud van eventuele medische acceptatie.
De ondergetekende verzekeringnemer heeft de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken, pensioensparen, bij X te sluiten. Dit onderschrijvingsformulier verplicht noch de kandidaat-verzekeringnemer noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst.
Productkenmerken Pensioensparen
1. Aangeslotene / verzekerde
Naam:
Geboortedatum: 14.12.1982
Geslacht: Man
2. Algemene karakteristieken
Product: Pensioensparen
Beleggingsvorm(1): Gegarandeerde interest 2,50%
Algemene voorwaarden: AVN-06/2008
Indiensttredingsdatum: 23.10.2003
Aansluitingsdatum: 01.12.2008
Inwerkingtredingsdatum(2): 01.12.2008 (ten vroegste na de eerste premiebetaling)
Einddatum: 31.12.2042
Nummer pensioenreglement: off–0.143
(1) De interestvoet is gewaarborgd tot de einddatum.
(2) De overeenkomst wordt herrekend in functie van de werkelijke inwerkingtredingsdatum.
3. Kapitaal pensioensparen bij overlijden
3.1. Verzekerd kapitaal
Van 01.12.2008 tot 31.12.2042: Rekeningtegoed
3.2. Begunstigde
1. De niet gerechtelijk gescheiden echtgenoot van verzekerde of de wettelijk samenwonende van verzekerde die de verklaring heeft afgelegd conform artikel 1476 BW; bij gebreke,
2. de reeds geboren en nog ongeboren kinderen van de verzekerde per gelijke delen; bij gebreke,
3. de testamentaire erfgerechtigden van de verzekerde ten persoonlijke titel en per gelijke delen; bij gebreke,
4. de wettelijke erfgerechtigden van verzekerde ten persoonlijke titel en per gelijke delen.
4. Premievrijstelling pensioensparen bij arbeidsongeschiktheid
Arbeidsongeschiktheid door: Ziekte, privé-ongeval, arbeidsongeval
Arbeidsongeschiktheidsdrempel: 25%
Eigenrisicotermijn: 90 dagen
Afkoop eigenrisicotermijn: Neen
5. Vervangingsinkomen pensioensparen bij arbeidsongeschiktheid
5.1. Verzekerde rentes (per maand)(1)
Uitkeringsperiode EUR
Van 01.12.2008 tot 31.12.2042: 1.000,00
5.2. Modaliteiten
Arbeidsongeschiktheid door: Ziekte, privé-ongeval, arbeidsongeval
Indexatie rente na schadegeval: 3%
Arbeidsongeschiktheidsdrempel: 25%
Eigenrisicotermijn: 90 dagen
Afkoop eigenrisicotermijn: Neen
5.3. Begunstigde
De verzekerde
(1) Ongeacht het tijdstip waarop de arbeidsongeschiktheid aanvangt tijdens de dekkingsperiode.
6. Prognose(1)(2) van het rekeningtegoed en het kapitaal pensioensparen bij overlijden (EUR)
Datum Leeftijd verzekerde Rekeningtegoed Kapitaal bij overlijden door ziekte Kapitaal bij overlijden door ongeval
31.12.2008 26 13.917,96 13.917,96 13.917,96
31.12.2009 27 17.067,16 17.067,16 17.067,16
31.12.2010 28 20.353,09 20.353,09 20.353,09
31.12.2011 29 23.781,68 23.781,68 23.781,68
31.12.2012 30 27.362,12 27.362,12 27.362,12
31.12.2013 31 31.094,99 31.094,99 31.094,99
31.12.2014 32 34.989,93 34.989,93 34.989,93
31.12.2015 33 39.053,97 39.053,97 39.053,97
31.12.2016 34 43.299,36 43.299,36 43.299,36
31.12.2017 35 47.724,15 47.724,15 47.724,15
31.12.2018 36 52.341,02 52.341,02 52.341,02
31.12.2019 37 57.158,33 57.158,33 57.158,33
31.12.2020 38 62.191,97 62.191,97 62.191,97
31.12.2021 39 67.436,95 67.436,95 67.436,95
31.12.2022 40 72.909,61 72.909,61 72.909,61
31.12.2023 41 78.619,89 78.619,89 78.619,89
31.12.2024 42 84.587,95 84.587,95 84.587,95
31.12.2025 43 90.805,26 90.805,26 90.805,26
31.12.2026 44 97.292,45 97.292,45 97.292,45
31.12.2027 45 104.061,25 104.061,25 104.061,25
31.12.2028 46 111.137,02 111.137,02 111.137,02
31.12.2029 47 118.506,88 118.506,88 118.506,88
31.12.2030 48 126.196,70 126.196,70 126.196,70
31.12.2031 49 134.220,37 134.220,37 134.220,37
31.12.2032 50 142.609,26 142.609,26 142.609,26
31.12.2033 51 151.345,45 151.345,45 151.345,45
31.12.2034 52 160.460,92 160.460,92 160.460,92
31.12.2035 53 169.972,13 169.972,13 169.972,13
31.12.2036 54 179.917,64 179.917,64 179.917,64
31.12.2037 55 190.273,54 190.273,54 190.273,54
31.12.2038 56 201.079,05 201.079,05 201.079,05
31.12.2039 57 212.353,64 212.353,64 212.353,64
31.12.2040 58 224.144,40 224.144,40 224.144,40
31.12.2041 59 236.420,37 236.420,37 236.420,37
31.12.2042 60 249.601,91 249.601,91 249.601,91
(1) De bedragen werden berekend op basis van de volgende hypothese(n):
• toekomstig jaarlijks rendement: beleggingsvorm ‘Gegarandeerde interest 2,50%’: 2,50% + 2,00% winstdeling.
(2) De projecties die voortvloeien uit de ramingen van de winstdeling, van elke verhoging of andere wijziging van de overeenkomst of van de technische grondslagen zijn indicatief. Deze bedragen kunnen schommelen in de tijd en zijn afhankelijk van de economische conjunctuur en de resultaten van X.
7. Prognose van het kapitaal pensioensparen bij leven op 31.12.2042
7.1. Verzekerd kapitaal pensioensparen(1)(2)
Overeenkomst Beleggingsvorm Bron EUR
OF-.143-000109-01 Gegarandeerde interest 2,50%(3) premie 161.609,58
winstdeling 87.992,33
Totaal: 249.601,91
7.2. Begunstigde
De (eerste) verzekerde
(1) De bedragen werden berekend op basis van de volgende hypothese(n):
• toekomstig jaarlijks rendement: beleggingsvorm ‘Gegarandeerde interest 2,50%’: 2,50% + 2,00% winstdeling.
(2) De projecties die voortvloeien uit de ramingen van de winstdeling, van elke verhoging of andere wijziging van de overeenkomst of van de technische grondslagen zijn indicatief. Deze bedragen kunnen schommelen in de tijd en zijn afhankelijk van de economische conjunctuur en de resultaten van X.
(3) De interestvoet is gewaarborgd tot de einddatum.
8. Premies pensioensparen (EUR)(1)(2)
Eenmalige premie op 01.12.2008:
• Pensioen / overlijden: 12.366,82
Totaal: 12.366,82
Jaarlijkse premies van 01.12.2008 tot 01.12.2041:
• Pensioen / overlijden: 2.870,64
• Premievrijstelling: 66,16
• Arbeidsongeschiktheid: 421,47
Totaal: 3.358,27
Eenmalige premie op 01.12.2042:
• Pensioen / overlijden: 3.317,64
• Premievrijstelling: 5,50
• Arbeidsongeschiktheid: 35,13
Totaal: 3.358,27
(1) Inclusief taksen en kosten.
(2) Raadpleeg het pensioenreglement (nummer off–0.143) voor de toekomstige evolutie van het premiebudget.
Administratieve kenmerken pensioensparen (onderschrijvingsformulier)
1. Verzekeringnemer
1.1. Statutaire gegevens
Naam:
Juridische vorm:
Maatschappelijke zetel:
Ondernemingsnummer:
Tweede nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Correspondentiegegevens
Contactpersoon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taal: ¨ Nederlands ¨ Frans
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoon: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
Tweede telefoon: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
Fax: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Aangeslotene / verzekerde
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum: 14.12.1982
Geboorteplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geslacht: Man
Correspondentietaal: Nederlands
Adres:
Telefoon: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
Tweede telefoon: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
Fax: . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nummer identiteitskaart:
Rijksregisternummer:
Sociaal statuut: Zelfstandige
Burgerlijke staat: Feitelijk samenwonend
Partner: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tweede nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Betalingsmodaliteiten premie pensioensparen
¨ De verzekeringnemer(s) betaalt (betalen) via overschrijving, met gestructureerde mededeling zoals aangegeven door de verzekeraar op het vervaldagbericht.
¨ De verzekeringnemer(s) betaalt (betalen) via domiciliëring.
Verklaringen en mededelingen pensioensparen
Verklaringen
1. De verzekeringnemer verklaart dat alle vermelde gegevens correct zijn.
2. De verzekeringnemer verklaart een exemplaar ontvangen te hebben van de algemene voorwaarden (referentie AVN-06/2008).
3. Wordt met het oog op de premiestorting(en) een overeenkomst met een levensverzekeraar afgekocht of gereduceerd? Indien dit het geval is, vermeld dan hierna de naam van de verzekeraar en het type product.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Wordt deze overeenkomst gebruikt voor de dekking of de wedersamenstelling van een aangevraagd krediet? Indien dit het geval is, vermeld dan hierna:
- de naam van de kredietverstrekker: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- de ligging van het onroerend goed waarvoor het krediet bestemd is: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. De verzekerde(n) geeft/geven uitdrukkelijk toestemming aan elke arts om, bij overlijden, aan de adviserend geneesheer van X een behoorlijk ingevuld medisch attest (volgens het model van X) te bezorgen met vermelding van de doodsoorzaak. De verzekerde(n) geeft/geven tevens uitdrukkelijk de toestemming aan X om elke correspondentie met medische gegevens in het kader van deze overeenkomst(en) te richten aan de verzekeringnemer(s).
Diverse mededelingen
1. Indien een medische vragenlijst ingevuld werd, dient deze onder gesloten omslag aan onderhavig document gehecht te worden of opgestuurd te worden naar de raadgevende geneesheer van X.
2. De ondertekening van dit onderschrijvingsformulier verplicht X niet tot de aanvaarding ervan. Evenwel, indien X binnen dertig dagen na ontvangst van dit behoorlijk ingevuld en ondertekend onderschrijvingsformulier geen persoonlijk certificaat heeft afgeleverd, de overeenkomst niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek en de overeenkomst niet heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten ervan op straffe van schadevergoeding.
3. De ondertekening van dit formulier verplicht niemand tot het betalen van de premie en verleent geen verzekeringsdekking.
4. Indien de overeenkomst niet wordt onderschreven of de overeenkomst wordt opgezegd binnen dertig dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan, worden de kosten voor het ondergane medisch onderzoek aangerekend.
5. Elke verzekeringnemer of elke aangeslotene kan zich wenden tot zijn verzekeringstussenpersoon of de dossierbeheerder bij X of eventueel rechtstreeks bij de Ombudsdienst van X, als hij klachten heeft in verband met deze overeenkomst. Indien de verzekeringnemer of de aangeslotene geen oplossing kan vinden binnen X, dan kan het geschil eveneens worden voorgelegd aan de Ombudsdienst Verzekeringen (http://www.ombudsman.as). Deze procedure sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. Betwistingen tussen partijen betreffende de uitvoering van de overeenkomst vallen onder de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken.
6. Na aanvaarding van de overeenkomst door X zal deze laatste een uitnodiging tot betaling van de premie overmaken.
7. De verantwoordelijke voor de verwerking van de verstrekte gegevens is X. Deze gegevens worden in een bestand opgeslagen en verwerkt met het oog op het beheer van de overeenkomst. U heeft steeds het recht om kosteloos kennis te nemen van deze gegevens en ze te laten verbeteren. Het openbaar register van de automatische verwerkingen kan geraadpleegd worden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Wanneer u niet wenst dat X u via direct marketing informeert inzake de door haar aangeboden producten, kunt u kosteloos uw gegevens terzake laten schrappen.
Naam, handtekening en functie van de vertegenwoordiger(s)
Datum: Gelieve ook een kopie van de voor- en achterzijde van de identiteitskaart(en) bij te voegen.
Handtekening
Datum: Gelieve ook een kopie van de voor- en achterzijde van de identiteitskaart(en) bij te voegen.
Opmerkingen (21312):
Verklaringen in verband met het verzekerd risico
1. In te vullen door de verzekeraar pensioensparen en terug te sturen naar de raadgevend geneesheer van X
Naam:
Tweede nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Beroep: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verricht u handenarbeid? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja,
• Werkt u op hoogtes van meer dan 4 meter? ¨ Ja ¨ Neen
Tijdsbesteding. . . . . . . . . . %
• Werkt u in de buurt van gevaarlijke producten (brandbare stoffen, springstoffen, scheikundige producten, radioactieve stralen, enz.) ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, welke producten?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tijdsbesteding. . . . . . . . . . %
• Bent u bestuurder/begeleider van machines, zwaar rollend materieel, enz.? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, welke machines?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tijdsbesteding. . . . . . . . . . %
• Zijn er andere omstandigheden die het risico verhogen dat aan de uitoefening van het beroep verbonden is? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, welke omstandigheden?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tijdsbesteding. . . . . . . . . . %
Welke sportactiviteiten beoefent u? ¨ Recreatief
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¨ In wedstrijdverband
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bent u van plan tijdens de eerste twaalf maanden die volgen op het sluiten van de verzekering, buiten Europa te reizen of te verblijven? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, in welk(e) land(en)?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Met welk doel wordt de verzekering aangevraagd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Is het risico nog bij een andere maatschappij verzekerd? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, bij welke maatschappij?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heeft een verzekeringsmaatschappij
• een verzekering of voorstel geweigerd of vernietigd? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, om welke reden?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• de verzekering aanvaard mits speciale voorwaarden? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, om welke reden?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• een premieverhoging of andere wijziging van de voorwaarden voorgesteld of doorgevoerd? ¨ Ja ¨ Neen
Indien ja, om welke reden?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verkeert u in goede gezondheid? ¨ Ja ¨ Neen
Hebt u naar uw weten een gebrek, van welke aard dan ook? ¨ Ja ¨ Neen
Bent u onder medische behandeling of moet u, voor zover u weet, een heelkundige ingreep ondergaan? ¨ Ja ¨ Neen
Bent u momenteel geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? ¨ Ja ¨ Neen
Bent u de afgelopen 10 jaar arbeidsongeschikt of in behandeling geweest voor een periode van meer dan 3 opeenvolgende weken? ¨ Ja ¨ Neen
Indien u een aids-opsporingstest hebt ondergaan, was u bij deze test seropositief? ¨ Ja ¨ Neen
Wat is uw lengte? . . . . . . . . . . cm
Wat is uw gewicht? . . . . . . . . . . kg
2. Verklaringen van de verzekerde pensioensparen
1. De verzekerde verklaart te weten dat het verzekeringsaanbod afhankelijk kan zijn van volgende geneeskundige onderzoeken:
- medische vragenlijst (formulier 043/1023);
- klinisch onderzoek (formulier 043/1022);
- klinisch onderzoek, urine- en bloedonderzoek;
- klinisch onderzoek, urine- en bloedonderzoek, cardiologisch onderzoek;
- vragenlijst wervelzuil (formulier 043/1088).
2. De verzekerde geeft zijn toestemming om medische gegevens die op hem/haar betrekking hebben te verwerken met het oog op een vlot beheer van de overeenkomst en/of van het schadedossier, en enkel daartoe (artikel 7 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer).
Handtekening
Datum: Gelieve ook een kopie van de voor- en achterzijde van de identiteitskaart(en) bij te voegen.
De vragenlijst dient afzonderlijk te worden toegestuurd indien de verzekerde niet de persoon is die gehandtekend heeft in de hoedanigheid van verzekeringnemer of diens gevolmachtigde.
Pensioen
Pensioen, pensioenfonds, pensioenplan, Pensioensparen, pensioenverzekering